г. Москва, ул. Волгоградский проспект, д. 47
+7 (495)259-58-15

Некоторые проблемы реализации конституционного права на охрану здоровья

Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений провозглашено ст. 41 Конституции РФ.

Однако, несмотря на установленный в Конституции бесплатный характер оказываемых услуг, было принято решение об издании Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» (ныне утратившее силу с изданием Постановления Правительства от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»).

Таким образом, с этого момента началась коммерциализация системы государственной системы здравоохранения. В то же время, с учетом принятия первых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также Определения КС РФ от 8 июня 1999 г. № 107-О/1999, относительно возможности разделения оказываемой медицинской помощи на бесплатную и предоставляемую на коммерческой основе была сформирована правовая позиция, выражающаяся в том, что бесплатная помощь должна быть предоставлена в рамках базовой программы ОМС, а платные услуги дополняют гарантированный минимум. В определении от 6 июня 2002 г. № 115-О/2002 Конституционный Суд также уточнил, что платная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в рамках гражданских правоотношений в соответствии с правилами главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг». При этом, оказание таких услуг не противоречит Конституции, а наоборот, способствует формированию правовой основы предоставления гражданам платной медицинской помощи.

В настоящее время также следует констатировать проблему открытости перечня предоставляемых сверх объема госгарантий госуслуг, установленного Постановлением Правительства № 1006. Также отсутствует четкая система ценообразования в сфере платных медицинских услуг, что не может способствовать повышению гарантий реализации гражданами своего права на охрану здоровья. Не прописана процедура соответствия и оценки  качества предоставляемых платных услуг. Из всего перечисленного следует вывод о необходимости более тщательной и детальной проработки вопросов государственного регулирования оказания платных медицинских услуг, в том числе, конкретизации гарантий оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам и условиям ее оказания.

Существует проблема неравноправия отдельных категорий граждан в доступе к такой форме реализации права на охрану здоровья как санитарно-курортное лечение. Определение Конституционного суда РФ от 24 января 2006 г. № 10-О разъясняет, что право на охрану здоровья и медицинскую помощь подразумевает в том числе право на санаторно-курортное лечение. При этом отмечается, что «…вопрос о формах и способах реализации этого права, в том числе о размерах и режиме выплаты взамен путевки в санаторно-курортное или другое оздоровительное учреждение денежной компенсации, не получил разрешения в Конституции РФ и по своему характеру и смыслу не относится к числу конституционных. Его решение входит в компетенцию законодателя».

Проведенный анализ законодательства показывает, что в реализации права на санаторно-курортное лечение как составной части конституционного права на охрану здоровья законодатель избрал дифференцированный подход. Одним категориям граждан гарантируется бесплатность предоставления санаторно-курортного лечения (судьи, Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации и др.), их право является абсолютным, не требующим дополнительных условий. Право остальных же является относительным: оно реализуется в одних случаях при наличии медицинских показаний (инвалиды, ветераны боевых действий, участники Великой Отечественной Войны и др.), в других — вместо санаторно-курортного лечения выплачивается денежная компенсация (военнослужащие, поступившие на военную службу по контракту после 1 января 2004 г., граждане, занятые на работах с химическим оружием).

В двух постановлениях (Постановление Конституционного Суда от 27 февраля 2009 г. № 45-П, Постановление Конституционного Суда РФ от 20 ноября 2007 г. № 13-П) КС признал недопустимым ограничение процессуальных прав граждан, связанных с применением к ним принудительных мер медицинского характера. Суд отметил, что правомочие лично обращаться к суду за защитой своих прав и свобод имеет универсальный характер и является неотъемлемым элементом нормативного содержания данного права. Указанного правомочия не могут быть лишены и лица, в отношении которых разрешается вопрос о применении принудительных мер медицинского характера либо об их продлении, изменении или прекращении. В то же время, ст. 402, ч. 3 ст. 433, ст. 437, 438, ч. 3 и 6 ст. 439, ч. 1 ст. 441, ст. 444 и ч. 1 ст. 445 УПК РФ данным позициям КС не соответствуют и не позволяют лицам, в отношении которых осуществляется производство о применении принудительных мер медицинского характера, лично участвовать в уголовном процессе и самостоятельно реализовывать свои процессуальные права, а именно знакомиться с материалами уголовного дела, участвовать в судебном заседании при его рассмотрении, заявлять ходатайства, инициировать рассмотрение вопроса об изменении и прекращении применения указанных мер и обжаловать принятые по делу процессуальные решения.

Отмечается также проблема недостатка средств финансирования соответствующих программ по оказанию бесплатной медицинской помощи. Так, после внесения изменений в Основы законодательства РФ об охране здоровья федеральным законом от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ соответствующие социальные функции были переданы с федерального уровня на уровень субъектов РФ, при этом финансовые ресурсы надлежащим образом перераспределены не были. Так, к примеру, Уполномоченный по правам человека Хабаровского края на своем сайте отмечает: К сожалению, серьезно обострил данную проблему Федеральный закон от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ, который разделил предоставление мер социальной поддержки медицинским и фармацевтическим работникам, проживающим в сельской местности и рабочих поселках, на федеральный, региональный и муниципальный уровни. При этом закон заменил натуральные льготы по бесплатному предоставлению квартир с отоплением и освещением на компенсацию расходов по оплате за жилье и коммунальные услуги. Если в крае действует отлаженный механизм предоставления таких льгот для медицинских и фармацевтических работников краевых и муниципальных учреждений здравоохранения, то в отношении врачей и фармацевтов федеральных учреждений такой порядок отсутствует.

Экономические проблемы и проблема недостатка средств вообще является одной из основных проблем в области здравоохранения наряду с имеющимися проблемами правового регулирования. На том же сайте Уполномоченный приводит множество фактов ограничения доступа граждан к реализации права на охрану здоровья, причиной которым, по большей части, являются объективные экономические показатели. Впрочем, экономическими причинами все не ограничивается. На том же сайте отмечается: В 2008 году к Уполномоченному продолжали поступать обращения граждан, в которых они указывали на низкое качество обслуживания, грубое и невнимательное отношение части медицинского персонала к пациентам, наличие очередей на прием к врачам, неудовлетворительное льготное лекарственное обеспечение, дороговизну платных медицинских услуг.

… Анализ заявлений граждан, доказывает, что в минувшем году сохранялась проблема льготного обеспечения граждан лекарственными средствами. В первую очередь это касается федеральных льготников. Граждане сообщали о нарушениях, связанных с длительным ожиданием лекарственных средств по льготным рецептам из-за отсутствия препаратов в аптечных учреждениях. При этом люди, страдающие различными заболеваниями, как правило, не могли обходиться без назначенных им лекарственных средств, поскольку это приводило к существенному ухудшению здоровья. В связи с этим при отсутствии в льготном отделе необходимого лекарственного препарата они вынуждены были приобретать его на собственные средства.

Среди других причин также отмечается закрытие фармацевтических организаций, отсутствие необходимых препаратов на складе.

Отмечается проблема разрозненности, коллизионности и чрезмерного изобилия нормативно-правовых актов в области здравоохранения. Сегодня в области здравоохранения только на федеральном уровне действуют более двух десятков законов, несколько тысяч подзаконных актов.  В федеральных законах и подзаконных актах,  имеющих иную отраслевую принадлежность,  также содержатся нормы, регулирующие вопросы охраны здоровья граждан. В соответствии с п. «ж» ст. 72 Конституции РФ координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов, приняты и действуют несколько сотен законов субъектов РФ, а также сотни тысяч подзаконных актов. В силу реализации национального проекта «Здоровье», в субъектах РФ законами утверждаются региональные программы. В результате доминируют законодательные нормы временного характера, что не способствует устойчивости развития отношений в сфере здравоохранения и снижает эффективность законодательного регулирования.

Правовое регулирование сферы здравоохранения в современном российском обществе стало сориентированным на более узкие области отношений. В тоже время, подзаконные нормативные акты, принимаемые в развитие федеральных законов, нередко выходят за пределы очерченные законом, активно «дополняют» их, а подчас излишне дублируют. Таким образом, основная проблема существующего правового регулирования – разобщенность в законодательном регулировании отношений в сфере здравоохранения.

В свежем Определении от 4 февраля 2014 № 373-О/2014 КС отметил, что права пациентов на выбор лекарственного средства ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» не нарушаются, поскольку, если предложенный пациенту препарат не дает должного эффекта, включаются в действия правовые способы замены такого препарата на более подходящий.

В определении Конституционного Суда РФ от 3 июля 2008 г. № 676-О отмечается, что «государство обязано принимать все необходимые меры к тому, чтобы гарантировать гражданам осуществление права на охрану здоровья и медицинскую помощь в полном объеме, включая возможность пользоваться необходимыми лекарственными средствами независимо от того, где они производятся — в  Российской Федерации или за ее пределами, что, в свою очередь, предполагает установление приоритета государственного контроля производства, изготовления, качества, эффективности, безопасности лекарственных средств».

Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 24 декабря 2013 г. № 30-П – больным туберкулезом, которым невозможно выделить отдельную комнату для проживания, проживающим в общежитии с семьей и коммунальных квартирах, выделяется отдельное жилое помещение, а также такие лица обеспечиваются материальной и финансовой помощью.

Определение Конституционного Суда Российской Федерации от 29 сентября 2011 г. № 1288-О-О – Конституционный Суд не определяет конституционность нормативов финансовых затрат на лекарственное обеспечение отдельного человека.

Судебная практика также признает конституционное право граждан на обеспечение лекарственными средствами. Так, в случаях обращения граждан в аптечные организации с требованием предоставить полагающиеся им в соответствии с законодательством и медпоказаниями лексредства и отсутствия таких лексредств в наличии, суды обязуют организации предоставить препараты таким лицам. Примером могут служить:

  • апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда от 17 сентября 2012 № 33-13163/12
  • апелляционное определение Саратовского областного суда от 14 марта 2013 № 33-1465
  • апелляционное определение Верховного суда Кабардино-Балкарской республики от 20 июня 2012 № 33-659/2012 – в данном деле были признаны незаконными действия (а точнее, бездействия) Правительства и Минздрава КБР, и на данные органы возложена обязанность организовать мероприятия по приобретению конкретного лекарственного средства

В определении Владимирского областного суда от 6 декабря 2011 по делу № 33-4036/2011 отмечается, что недостаток средств субвенций, выделенных району для обеспечения отдельного гражданина лекарственным препаратом, является основанием для выделения дополнительных средств из бюджета области.

В постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 августа 2012 по делу № А42-9060/2011 прослеживается вывод о том, что деятельность государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения, «задолжавшего» крупную сумму Управлению Пенсионного Фонда РФ, является основанием для рассрочки выплат по имеющимся обязательствам перед УПФ, поскольку в рамках своей деятельности Учреждение обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь, в том числе, осуществляя плановые закупки лекарственных средств.

 

03.02.2014

© Юридическая фирма «БРАС»